Del diagnóstico al Juicio Clínico.

Del diagnóstico al Juicio Clínico. (I)






Marité Colovini









1- El alma, el yo y la conciencia.



La psicopatología de los antiguos se resume por entero en la expresión «la enfermedad del alma» -por más que hoy en día suene anticuada- pues es el término empleado a lo largo de toda la tradición médico-filosófica.



En la historia de la medicina, a medida que el cuerpo se constituye, el alma también se complica y se estructura; se le busca un lugar en el cuerpo; se le confieren poderes y funciones: se le atribuyen incluso partes o facultades; se pretende dar cuenta de cómo puede servirse de su cuerpo y comportarse en él.



En todo caso, la enfermedad del alma depende, entonces, de una toma de consciencia doble: por un lado, médica, puesto que se trata de enfermedad, y filosófica por el otro, porque es asunto del alma. Esta ambigüedad, o mejor aún, duplicidad, se debe a que el cuerpo es el lugar donde el alma se experimenta a sí misma. Y no se experimenta a sí misma sin dolor y sufrimiento. El hombre, para retomar una fórmula que es de Séneca tanto como de Heidegger, es un ser para la muerte. Lucrecio también sabe que el fundamento de la enfermedad del alma es el miedo de morir.



La salud del alma, la salud mental, sería estrictamente equivalente a la sabiduría. Pero como todo el mundo no es sabio, al filósofo le incumbe cumplir su misión terapéutica –tarea inmensa, por decir lo menos-. Jackie Pigeaud, en su docto libro La maladie de I'ame,atribuye una importancia crucial al tratado hipocrático La Medicina Antigua. Lo más interesante es que este texto propone una teoría del conocimiento médico fundado en el diálogo.



Es indudable que la episteme de los griegos, por más que nos haya marcado indeleblemente, ya no rige nuestra constelación conceptual y mental.

La revolución científica, inaugurada en el siglo XVII por Galileo y proseguida ineluctablemente desde entonces, introdujo una profunda ruptura y asestó un golpe definitivo a la concepción antigua de un orden cósmico finito y jerárquico que «ascendía desde la tierra oscura, pesada e imperfecta hasta la perfección cada vez mayor de las estrellas y las esferas celestes».



Pero lo que es crucial resaltar es que esta concepción cósmica resultaba absolutamente esencial para la definición del alma, de su salud - o de su enfermedad.

En cambio, lo que la revolución científica hizo por primera vez perceptible, desgajándolo de sus saturaciones es el concepto de «sujeto», en ruptura radical con la noción antigua del alma.

En nuestra perspectiva, la obra de Descartes puede considerarse como el establecimiento de las condiciones de posibilidad del saber científico, como lo que el surgimiento de la ciencia exige del pensamiento. Así, Descartes en el cogito tuvo que inventar lo que la ciencia requería: su sujeto.



Considerado como el primer filósofo moderno, introduce una disyunción inaudita entre la verdad y el saber: las verdades eternas son divinas, no competen a la humanidad: en cambio, el saber es responsabilidad del hombre, porque es empírico, porque es de este mundo.

Surge así el sujeto que conviene a la actividad científica: el sujeto cognoscente, alguien que existe en tanto piensa, o sea: un sujeto que funda su existencia en la medida en que piensa.



Descartes se preguntaba qué era él, quien sabía que pensaba. No podía definirse como un ser corporal, porque había puesto en duda todo dato de los sentidos. Sí estaba seguro de que pensaba. Por ello se definía a sí mismo como una "cosa que piensa" o una "substancia pensante". Así, para que exista conocimiento, se precisará de un sujeto que piense (que dude, que desee, que recuerde,..).



Según Descartes, entonces:



-El pensamiento se da sólo en un sujeto consciente de su actividad mental.



-El conocimiento de la realidad, es siempre un conocimiento consciente.



A partir del pensamiento de Descartes, se plantea la necesidad de una reflexión lógica y psicológica sobre el pensamiento y el objeto. Por lo tanto, se requiere comenzar con una teoría del conocimiento, sus orígenes, límites y posibilidades.

Vemos entonces que el Idealismo conduce a la filosofía necesariamente a tratar una teoría del conocimiento, el instrumento mental imprescindible para entender la realidad.



Una teoría del conocimiento necesita analizarlo como fenómeno, es decir aislarlo de los cambios históricos y existenciales, sin importarnos si existe o no existe si es posible o no; o sea, poniéndolo entre paréntesis.



Vemos en primer lugar al sujeto que piensa, al sujeto que conoce y al objeto conocido, porque todo conocimiento surge de la dualidad o relación sujeto- objeto.



Este sujeto, este yo que piensa y conoce, este yo conciente inaugurado por Descartes en el siglo XVII, es el que perdura como categoría en la que se fundan la Psiquiatría y la Psicología. El discurso de la Psiquiatría, así como el de la Psicología, en tanto discursos de la ciencia, se basan en el conocimiento del yo, vale decir, del sujeto de la conciencia.



Hay una cuestión que es central a la Filosofía y a la Psicología, que es el concepto de unidad; es decir lo relativo a la unidad mente-cuerpo. Pero para que lo haya, para que exista una unidad mente-cuerpo, primero tuvo que ser postulado, como vimos, que a un cuerpo le correspondía un alma. Entonces, esta unidad que se establece entre el alma y el cuerpo da como resultado el individuo.



Sin lugar a dudas, es el sostenimiento de esta unidad, lo que lleva a considerar “las enfermedades del alma” del mismo modo que las del cuerpo. Nacimiento de la Psiquiatría, como campo que se deriva de la Medicina y como vimos en la clase anterior, de la Psicopatología, en el movimiento en que se establece el psiquismo como un aparato que pertenece al organismo.

Pero si el sujeto del que se trata es el sujeto de la conciencia, tenemos que, solamente es el yo conciente quien puede percibir su sufrimiento y relatarlo al pedir ayuda.



2- El estallido del cogito. Postular la existencia del inconsciente.



Lo que Freud establece con la operación de postular la existencia del inconsciente, modifica toda la propuesta teórica del racionalismo tradicional.



Freud subvierte las posiciones respecto al yo congnoscente y pensante, al instalar también el pensamiento en otra localidad psíquica: el inconsciente.



La cientificidad médica y psicológica , inducida por el positivismo, no puede dar cuenta de las operaciones eficaces del inconsciente ni de su lógica paradojal. Tampoco incluye su soporte de lo contradictorio, la significación de lo negativo, de lo ausente, de lo que no cesa de no escribirse.



El cuerpo implicado, el "cuerpo" entretejido de palabras que llega al consultorio, no es equivalente al cuerpo orgánico que recibe la medicina. Tampoco lo son los avatares de la relación que allí se produce y sus efectos. Tampoco se trata de un individuo que sufre y puede conocerse íntegramente, como lo recibe la psicología.



Para el Psicoanálisis, el sujeto no está en la conciencia (ya que éste es un lugar falso), sino en el inconsciente; es por lo tanto un sujeto escindido de la conciencia y del inconsciente.

Es un sujeto que se conoce por sus efectos, el Psicoanálisis interroga por tanto en relación a éstos efectos.



Sabemos que el psicoanálisis establece su objeto de conocimiento, es decir, define los límites que le son propios como ciencia en La interpretación de los sueños, texto publicado por Freud en 1900. En este trabajo, Freud funda el psicoanálisis sobre el concepto de inconsciente como objeto de conocimiento que le es propio: es decir, como concepto que habrá de articular toda la producción teórica de esa ciencia.



Esta revolución que el psicoanálisis establece en todos los órdenes: tanto el social como el cultural, es llamada por Freud “herida narcisística” en lo que el hombre entiende como lo más propio, como aquello que lo define y le da identidad: la conciencia, su ser conciente.



Lo que el psicoanálisis nos viene a decir es que “no somos los amos de nuestra propia casa”, que somos unos desconocidos para nosotros mismos y que aquello que considerábamos como el centro de nuestro ser no es más que un órgano de percepción, tan sensible y equívoco como cualquier otro. Esto es lo que se denomina como la subversión del sujeto cartesiano, que lleva a cabo el psicoanálisis. Frente a la formulación cartesiana “pienso luego existo”, el psicoanálisis dice “pienso donde no soy, soy donde no pienso”.



Ahora bien, si la conciencia, si el pensamiento consciente ya no es más el centro de la vida psíquica del hombre ¿qué puede haber venido a ocupar su lugar? El centro de la vida psíquica del sujeto, con el advenimiento del psicoanálisis, se ha desplazado de la conciencia hacia el inconsciente, siendo ahora este último sistema el que determina la totalidad de la vida mental y anímica del hombre, incluyendo la propia conciencia desplazada a la periferia de los sentidos. El concepto de inconsciente ha venido, de alguna manera, a llenar un vacío en nuestro conocimiento de lo humano, pues sin la inserción del inconsciente, dice Freud, la mayor parte de la actividad psíquica humana resulta incomprensible y oscura, dando lugar a discusiones bizantinas tales como el problema mente-cuerpo que ha ocupado la reflexión filosófica del último siglo. Sin embargo, decirlo así sería tanto como limitar y hasta desestimar el alcance de la producción del inconsciente. No es que con el inconsciente ahora sabemos, en el mismo orden de pensamientos, lo que antes ignorábamos y que, como un ladrillo sobre otro, el psicoanálisis se ha venido a sumar a un conocimiento que crece y evoluciona, madurando su riqueza en la historia de las humanidades.



El psicoanálisis no pertenece a las ciencias humanas, es decir, no viene a sumarse a nuestro cúmulo de conocimientos acerca del hombre, sino que en su producción hay una nueva concepción del hombre, una nueva forma de producir al sujeto humano: se trata de un sujeto de la ciencia no una ciencia del sujeto. Esto se debe, entre otras cosas, y como se verá, a que el sujeto del que se ocupa el psicoanálisis es un sujeto a producir, es decir, no es un sujeto que exista previamente.



Ahora bien, para que se pueda producir un concepto tal como el concepto de inconsciente, es necesario que se opere en la historia del pensamiento una ruptura con los modos anteriores, más o menos ideológicos, del pensar.



Es evidente que antes, y también después, de Freud se ha hecho un amplio uso de la palabra “inconsciente”. En los distintos órdenes del saber y de la ciencia, la filosofía, la psicología, la neurología, etc., es posible encontrar alguna definición de lo que sería lo inconsciente dentro de un determinado discurso. Algunos, como ya lo hiciera Santo Tomás, lo entienden como algo contrario a la conciencia, como una suerte de conciencia negativa. Otros piensan lo inconsciente como las funciones que no requieren de la conciencia para llevarse a cabo, tales como las diversas actividades fisiológicas, los movimientos mecánicos o, simplemente, lo que se realiza sin pensar. Quizás la manera más extendida de pensar lo inconsciente, en la actualidad, sea pensarlo como una suerte de segunda conciencia, que subyace a la primera, esto es, como subconsciente. El mismo Freud se ocupó de esclarecer esta confusión, a la que son propensos aquellos que están sujetos a las categorías de la psicología.



Cuando decimos que el centro de la vida psíquica se desplaza de la conciencia al inconsciente no queremos decir con ello que el lugar que ocupa el inconsciente es un lugar situado espacio-temporalmente en algún lugar dentro del hombre, debajo o en un plano opuesto al de la conciencia. Veremos como lo psíquico constituye para el psicoanálisis un nuevo nivel de objetividad que tiene lugar en y a través del lenguaje.



Sin embargo, es a partir de La interpretación de los sueños que el término “inconsciente” alcanza su plena dimensión como concepto, es decir, en tanto que se haya articulando la teoría y produciendo el discurso del psicoanálisis. El problema no es que aquellas aproximaciones de la filosofía o de la psicología sean o no válidas, en su particular manera de enunciar su percepción del asunto. La cuestión es que se trata de temas diferentes. El inconsciente del que se ocupa el psicoanálisis es un concepto sometido a otra lógica, a otro tiempo, a otra dimensión del pensamiento. Las antiguas categorías empíricas de comprensión y descubrimiento no nos servirán para aprehenderlo, en tanto que sus modos de producirse no son del orden de lo fenomenológico. Y esto, valga la insistencia, por el modo que tiene el inconsciente de subvertirlo todo, de transformar todo aquello que toca.



El psicoanálisis no reclama para sí el estudio del inconsciente, ni desautoriza otras formas de pensamiento acerca del tema. Lo que afirma el psicoanálisis es que el ámbito de conocimiento que le es propio no coincide con el de otras ciencias. Y eso se ve por el propio tratamiento que hace Freud de la cuestión. Lo que se establece con el concepto de inconsciente en el texto de Freud, es aquello de lo que propiamente se ocupa el psicoanálisis. Y eso de lo que se ocupa el psicoanálisis es de lo reprimido, del inconsciente reprimido: el deseo sexual, infantil y reprimido. Esta, aparentemente escandalosa trilogía, tiene el carácter de una fórmula, la primera formulación de lo que es el inconsciente en psicoanálisis.



Del Diagnóstico al Juicio Clínico (II)





En la clase anterior hemos precisado la subversión que el psicoanálisis introduce en la cultura al postular un sujeto del inconsciente, lo que nos permite situar una de las diferencias más importantes respecto al discurso médico /psicológico y el discurso del psicoanálisis.

Hoy continuaremos con el recorrido que va del Diagnóstico al Juicio Clínico.

Para ello, se hace menester desplegar algunos conceptos y categorías.





1- Lo universal, lo particular y lo singular:



El mundo único solo existe en forma de un conjunto de distintos fenómenos, objetos, acontecimientos, que poseen sus propias características individuales e irrepetibles. La existencia de objetos y fenómenos delimitados entre sí en el espacio y el tiempo, que poseen una determinación cuantitativa y cualitativa individual, es definida por la categoría de lo singular. Esta categoría expresa lo que distingue a un objeto de otro, lo que es propio únicamente al objeto dado.



Pero cualquier objeto no es más que un momento de un sistema integral. La comunidad de propiedades y relaciones de los fenómenos se expresa en la categoría de lo universal. Esta categoría refleja la semejanza de propiedades, la conexión del objeto con el sistema del mundo, la similitud de los nexos esenciales entre los objetos.



De manera que cada fenómeno, además de los rasgos singulares que lo diferencian, posee rasgos comunes, generales, que lo asemejan a otros fenómenos. Si los rasgos singulares distinguen a un fenómeno dado de los demás, lo universal los aproxima, los vincula entre sí. Las categorías de lo singular y lo universal expresan la unidad dialéctica entre lo común (lo universal) y lo diverso (lo singular ) en el objeto.



Entre lo singular y lo universal existe, como si fuera un eslabón que los une, que los vincula, la categoría de lo particular. Lo particular es más amplio que lo singular y menos amplio que lo universal.



Es necesario retomar estas ideas en su aplicación a la práctica médica, comenzando por las categorías enfermedad y enfermo. La enfermedad es lo universal, un enfermo concreto con esa enfermedad es lo singular y los grupos de enfermos que conforman tipos, pueden situarse en lo particular. Vemos también que hay superposición pero no equivalencia entre el singular y el particular. Siempre habrá un resto que hace a lo singular. Si la práctica médica precisa de la universalización y la particularización, no debe olvidar este resto, ya que es aquello que conforma la singularidad de su propio acto.



Una enfermedad cualquiera es una abstracción, una síntesis, un concepto, una categoría, a la que se llegó en un determinado momento de la acumulación histórica de conocimientos acerca de ella y que proviene de la observación y el estudio de un número mayor o menor de enfermos en los cuales se repiten, una y otra vez, rasgos y fenómenos similares.



Pero la enfermedad es también un fenómeno objetivo, que existe en la naturaleza, independiente del pensamiento, existe en la naturaleza pero se expresa a través de enfermos singulares, individuales. No se puede ver si no es en un enfermo: lo universal solo existe en lo singular. De igual forma, un paciente con una determinada enfermedad jamás tendrá todos los síntomas descritos en ella, puesto que en todo fenómeno singular (el enfermo) siempre hay algunos rasgos, pero no todos, de la categoría universal (la enfermedad).



De lo anterior se interpreta que de los enfermos con una enfermedad, ninguno será exactamente igual a los demás. Es la misma enfermedad, pero varía de uno a otro, porque no hay una sola enfermedad que curse exactamente igual en dos personas, ni hay dos personas iguales. Las cosas y los acontecimientos son absolutamente irrepetibles.



Los conceptos de enfermedad, en las diferentes sociedades de nuestra cultura, fueron moldeados también por la existencia de diferentes enfermedades. Las culturas egipcias ya tenían los primeros medios de un diagnóstico que podían considerarse como los cimientos de una medicina de diagnóstico, y que se desarrolló cada vez más a través de los siglos. Durante la Edad Media y el Renacimiento, prevalecieron muchas enfermedades infecciosas que costaron muchas vidas. Los autores árabes y romanos de su tiempo trabajaron sobre el viejo concepto de las infecciones y las enfermedades infecciosas, pero no existía un concepto claro y abarcador como tal. Las razones de las infecciones eran muchas: podían ser desarrolladas dentro del cuerpo, como resultado del desarrollo de la enfermedad o por otras influencias tales como las estrellas. Por eso es que, por ejemplo, el nombre de la infección del virus sea influenza, influido por las estrellas. Las grandes epidemias tuvieron lugar en la plaga de 527-565 (del Imperio Justiniano), la epidemia de cólera (mediados del siglo XVIII), en Londres (1665) y también en Marsella (1720) como las últimas grandes epidemias en Europa. La más terrible de todas las epidemias fue la de la lepra durante la Edad Media. Ya en 1495, la sífilis desarrolló un carácter epidémico.



El crecimiento del conocimiento médico indujo a una definición más clara de las enfermedades epidémicas: su carácter infeccioso era siempre el mismo de persona a persona. Este enfoque antológico, de ver la enfermedad como real, y darle una existencia independiente, estaba basado principalmente en las ideas de Paracelso (1678-1541). La enfermedad era definida por esta escuela, como parásitos causados por factores externos, e independientes de las circunstancias personales del individuo.



El inglés William Harvey (1578-1657) asumió una vida individual de tumores y planteó que las enfermedades que eran causadas por infecciones o envenenamiento poseían su propia vitalidad, en el lenguaje actual: su propia energía.



Thomas Sydenham (1624-1689) fue uno de los fundadores de la Nosología, la ciencia de clasificarlas enfermedades. Sydenham creía que la causa de las epidemias eran cambios ocultos e inexplicables en el centro de la tierra, que liberaban vapor, el cual cambiaba la calidad del aire y hacía a los humanos más susceptibles a las epidemias. Otro importante papel de la existencia de las epidemias eran factores ocultos, inexplicables y causantes de ansiedad.



Linne (1701-78), Boissier de Sauvages (1706-67), Cullen (1710-90), Pinell (1745-1826) y Schoenlein (1793-1864) crearon sistemas nosológicos, en los cuales las enfermedades eran clasificadas en grupos, especies y géneros sobre la base de sus síntomas clínicos. Este sistema de clasificación es aún la base de nuestra comprensión moderna de la enfermedad.



La salud como la enfermedad son dos conceptos que están siendo continuamente reconstruidos a partir de negociaciones y reconfiguraciones socioculturales, siendo la construcción de un discurso que informe a la práctica clínica un lugar crucial en la determinación valórica del estatuto médico. Hay que reflexionar pues sobre los orígenes y modo de constitución del discurso médico, la forma en que su hablar dibuja la realidad, la reifica, y le otorga un basamento epistemológico a partir del cual realizar preguntas tan cruciales, de compromisos valóricos tan sustantivos, como si lo que hay son enfermos o enfermedades, es decir, cuál es el estatuto ontológico de la enfermedad o de su contraparte, la salud, qué tipo de realidad son.



2- El diagnóstico:



Etimológicamente se compone de la raíz griega dia: que significa a través de y gignoskein (conocer).



Según el diccionario, el término significa: Perteneciente o relativo a la diagnosis, expresión que se formó a partir del verbo diagignoskein (distinguir, discernir, discriminar).



Otras acepciones son:

Razonamiento dirigido a la determinación de la naturaleza y origen de un fenómeno.

Razonamiento dirigido a la determinación de la naturaleza y causas de un fenómeno.

Proceso que se realiza en un objeto determinado, generalmente para solucionar un PROBLEMA. En el proceso de diagnóstico dicho problema experimenta cambios cuantitativos y cualitativos, los que tienden a la solución del problema. Consta de varias etapas, dialécticamente relacionadas, que son: - Evaluación - Procesamiento mental de la información - Intervención - Seguimiento.



En Medicina: Identificación de la enfermedad, afección o lesión que sufre un paciente, de su localización y su naturaleza, llegando a la identificación por los diversos síntomas y signos presentes en el enfermo, siguiendo un razonamiento analógico.

Proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categoría del sistema de clasificación.

Definir un proceso patológico diferenciándolo de otros.

Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte.



El término dice entonces que hay un fenómeno que acontece y un agente, que lo nombra, lo distingue, lo ubica en un sistema clasificatorio. Fija los parámetros en el orden en que los formula el saber médico, o sea por evidencias, por lo que es síntoma para la medicina, por lo manifiesto. Define desde allí un curso previsible de evolución del fenómeno, aún cuando prevea alterativas.



Tratándose de la salud mental es mucho más evidente que a través del diagnóstico se anuncia lo que el paciente “es”. Así, cuando alguien se pregunta si su paciente “es” maníaco-depresivo, fóbico o melancólico, o cuando alguien le dice a su paciente que en definitiva él “es” un esquizofrénico, un obsesivo o un panicoso, en definitiva está entificando a su paciente, nombrando su esencia.

Según Eduardo Said, (2004) “Definir desde la perspectiva del "ser", implica el forzamiento de la cuestión clínica y el encasillamiento inmediato del paciente en una categoría universal que lo recubriría. Suele no ser sino el "encuentro" mutilante con lo que desde el universal categorial se buscaba. Es "ser" que así se sustancializa es ser de verdad, si se quiere de verdad última.”



A la vez, un diagnóstico lleva a prever un curso y pronóstico de tal o cual situación, lo que podemos llamar operar en un campo anticipatorio que más que aprehender una realidad la crea.



Cuando nos preguntamos por el ser del paciente, y diagnosticamos atribuyendo “ser”, estamos incluyendo el caso en una categoría universal, lo que opera cristalizando imaginariamente y congelando al paciente en una realidad fabricada por el acto diagnóstico, que sólo el “arte” del terapeuta podrá modificar.

A la vez, como vimos, el diagnóstico atañe también a la génesis, lo que se establece en un orden causal lineal, que siempre remite a un pasado donde se ubica la causa.

Al articular en forma lineal y cronológica causa y efecto, el arte del diagnóstico médico busca reconocer las leyes que enlazan a ambos y así, poder actuar en la predicción. Esto es lo que se llama pronóstico, que olvida que es aproximado, que opera con márgenes muy amplios de error y muchas veces, se hace en forma determinista a ultranza, anunciando un futuro posible de anticipar.



3- El Juicio clínico:



Para el psicoanálisis lo que se pone en juego bajo el supuesto del pensamiento inconsciente, es el sujeto en su barramiento. Un sujeto que resulta efecto del saber hablado, dirigido a otro en transferencia.

Esto es producto de operaciones de redefinición de las categorías de sujeto y objeto. Ya no se trata de un Yo que conoce y para hacerlo se confronta al objeto del mundo en concreto.

El sujeto del que hablamos en psicoanálisis es un sujeto del inconsciente que va al reencuentro del objeto perdido. Objeto que en tanto es perdido, causa el deseo.

Lacan resitúa la pregunta por el ser, y la aborda desde el singular y no desde el universal. Al resituar la pregunta, Lacan plantea operaciones que darán cuenta no de la esencia, sino del modo singular en que cada uno se ha constituido.

Como Freud, interroga desde los efectos y reconstruye lógica o míticamente las condiciones de causalidad, volviendo desde ésta reconstrucción al efecto, al observable.

Si nos planteamos como referencia el recorrido de Lacan, es porque define el modo en que se ordena la escucha y la lectura en análisis, desde una lógica subvertida y una posición ética opuesta a la anticipación pronóstica.

Como verán, el punto de partida y la referencia en el psicoanálisis es una lógica y una ética y no la pura empiria. Lógica y ética que no cierran las interrogaciones, sino que al contrario, las abren y que consideran el impasse respecto a la imposibilidad de abarcar todo lo real.

La discusión clínica de casos en psicoanálisis no puede realizarse según la lógica aristotélica: principio de no contradicción y tercero excluído. Se hace necesario otra lógica, que admita el sostén paradojal de términos contradictorios que no se excluyen. Por ejemplo: En Freud el displacer puede ser placer de otro orden, la negación suponer un sí, cada instancia psíquica de la llamada 2º tópica implicar la paradoja.

No todo es posible en el psicoanálisis, ya que también ésta lógica evoca un límite, límite que nos exige la formalización en la transmisión. Pero también es preciso para la propia teoría psicoanalítica estar sujeta a una cierta indeterminación final; se trata de poner en teoría algo descifrable pero que al mismo tiempo vaya precisando que la formalización no va a terminar de resolver.



4-Posición del analista y saber-hacer:

Freud aconsejaba al analista suspender todo saber previo ante cada analizante. Lacan también planteaba la misma indicación. Esto es porque no se puede al mismo tiempo teorizar y escuchar.

Si ante el analizante teorizamos, la escucha es obstaculizada. Pensemos que la atención flotante implica no atender jerárquicamente y estar dispuesto a la sorpresa.

Si el inconsciente es tropiezo, vacilación, falla, ruptura en el discurso, se trata de no buscarlo, sino dejarse encontrar por él.

Esto cambia fundamentalmente el criterio respecto a lo manifiesto y lo latente. El inconsciente, a partir de Lacan, no se encentra en ninguna profundidad en la que habría que bucear, ni en ningún pasado al que habría que retornar.

El inconsciente es eso que se actualiza en el hablar a otro en transferencia, decía antes. Por ello, es en la superficie del discurso donde emerge. Es en el movimiento discursivo que el sujeto del inconsciente se efectúa.

Lacan propone escuchar a la letra. Al pie de la letra. Más que escuchar, nos propone una escucha que puede leer lo que se escribe en el discurso.



El analista posee una sóla experiencia previa: la del propio análisis. Es en esa experiencia que se forma un saber que a pesar de ser no sabido es operatorio.

Por lo tanto, el saber hacer del analista se conforma con ese punto de real al que arriba en su experiencia analizante y el orden de transmisión de la teoría. Conformación que no es armónica, articulación que siempre falla, ya que lo que se alcanza en un análisis es justamente el límite del saber, la falla que hace inconsistente e incompleto al Otro, la barra que cae sobre el Otro y el significante que inscribe esa hiancia. Pero también, constatación de que el encadenamiento discursivo jamás agota la experiencia.



Entonces, es en la dirección de la cura donde la teorización suspendida déjale lugar a la atención flotante y a la operatoria del analista. Y es en la transmisión de su práctica donde el analista puede reformularse las preguntas que su acto le formula. Exigencia allí de formalización conceptual, que incluye la cuestión del diagnóstico, del juicio clínico sobre las estructuras diferenciales.

Por lo tanto, en la dirección de la cura, el juicio clínico no es un modelo anticipatorio, sino que se forma en transferencia.

El consejo de Freud y la sugerencia de Lacan se oponen al efecto cristalizante de un prediagnóstico, se opone a cambiar el diván del psicoanálisis por el lecho de Procusto.



En la sesión analítica se actualiza la paradoja que la teoría contiene.



Entonces: podemos decir que es en el ejercicio clínico, y aquí recuerdo que para Lacan, la clínica tiene una base: lo que se dice en un psicoanálisis,  que podemos formalizar la cuestión del diagnóstico diferencial sin quedarnos en la singularidad del caso.

Ahora bien, lo decisivo en el análisis es esa misma singularidad y no la teoría que de él podamos elaborar.



La formalización que siempre es a posteriori, es irremediablemente ficcional. Fabricamos, ficcionamos el caso, porque lo real de nuestra práctica irreductiblemente se pierde.

Pero además, si el analista ocupa el lugar de objeto a en la transferencia, lo que queda como resto de esa práctica será para él el juicio clínico que surge del movimiento mismo del discurso en el análisis. Juicio clínico que será instrumento de la dirección de la cura.



Acordamos con Eduardo Said (2004) cuando plantea: “Así el "saber-hacer", la pura operación del acto del analista, se anticipa y rearticula en conjetura clínica en transferencia. Es en esta dimensión ética en que la singularidad no es definida, apresada, por la categoría clasificatoria universal. No será así el universal el que defina "lo real de la existencia". Será desde la escucha de la repetición y el acto analítico, que se podrán leer los parámetros que definen la posición o el cambio de posición del sujeto singular en la estructura del discurso, partiendo de que el caso no se subsume en una racionalidad lógica, es desconcertante, es combinatorio, singularísimo, irrepetible y que se juega en transferencia en cada situación analítica. Diferenciándose de los criterios diagnósticos de la medicina psiquiátrica que con las clasificaciones generales sitúa, encuadra el caso singular; el juicio clínico o la conjetura, en el movimiento del acto a la resignificación de sus eficacias, intentará precisar los parámetros en que la escucha y lectura de la repetición del discurso indiquen la represión, la renegación, la forclusión, como operaciones simbólicas dominantes en relación al Nombre del Padre, que definen, la estructuración neurótica, perversa o psicótica.”